« Ne confondons pas. Est-ce que ça vous chatouille, ou est-ce que ça vous gratouille ? »

02 medecinUn spécialiste irresponsable

La compétence du médecin suppose des années d’étude. Mais elle ne peut garantir le résultat de son travail, car la réussite de ses soins dépend de la santé du malade. D’où, une méfiance dont témoignent le Diafoirus de Molière, le Knock de Jules Renard, et d’autres encore. Les médecins n’ont pas bonne réputation dans la littérature française.
Est-ce pour cela qu’ils en rajoutent dans le coté mandarinal. Depuis Claude Bernard, la médecine française s’est raidie dans une position scientiste qui par moment relève du psychorigide.
Qu’est-ce que le numérique change à tout cela ?
D’abord, il apporte de nouveaux outils, scanners, séquenceur du génome, robots chirurgicaux, qui permettent d’aller plus loin pour soigner les patients. Il amène aussi de nouvelles prothèses comme le cœur artificiel. Mais depuis l’invention du stéthoscope par Laennec, les médecins sont habitués à l’arrivée de nouveaux outils. Et les prothèses existent depuis les dents à pivot dans l’Egypte Ancienne.
Ces outils et ces prothèses renforcent encore la prétention scientifique dont s’amusaient Molière et Jules Renard. Cela ne change pas vraiment la relation entre médecin et patient. Tout au plus l’augmentation exponentielle des coûts de ces outils pose un problème de soutenabilité. Pourrons nous continuer à soigner tout le monde, comme le prévoit le pacte social né de la création de la Sécurité sociale en 1945. Ou devront nous nous résoudre à une médecine à deux vitesses ? Il s’agit d’un problème comptable, certes, important, mais pas vraiment nouveau. Le débat sur le déficit de la sécurité sociale est un « marronnier » du journalisme et de la politique depuis plus de trente ans, auquel l’arrivée du numérique ne change pas grand chose.

Du médecin de famille au réseau

Plus intéressante est la question posée par l’arrivée des Big Datas et de l’Intelligence Artificielle. Plus intéressante car elle interroge cette prétention du médecin, et la relation ambiguë qu’il entretient avec le malade.
Nous restons accroché à l’idée du médecin de famille, ce spécialiste bienveillant à qui le patient confiait ses secrets concernant sa santé et celle de ses proches, qu’il conservait pieusement dans sa mémoire ou dans ses classeurs. Cette image ne correspond plus à la réalité. Dès que le problème est un peu spécifique, le généraliste vous adresse à l’hôpital, à un spécialiste ou à une profession paramédicale. Le malade est devenu le centre d’un réseau, généraliste référant, cardiologue, pneumologue, diabétologue, diététicien, laboratoire, radiologue, pharmacien, infirmier, kinésithérapeute, etc. Entre ces spécialistes, le patient joue le porteur de valises. C’est à lui de transporter d’un spécialiste à l’autre les ordonnances, les mots entre collègues, les radios, les résultats de tests… Pour peu que le patient soit un peu tète en l’air, il manque toujours un papier, si au contraire il est hypocondriaque ce dossier devient un pavé dans lequel les praticiens se noient. D’où l’intérêt de construire un dossier numérique du patient que rempliraient les différents membres du réseau, qui serait alimenté des ordonnances, analyses, médicaments achetés, des actes des personnels paramédicaux. Ce dossier pourrait être complété des volontés du patient en matière par exemple de don d’organe ou d’acharnement thérapeutique. Un tel dossier faciliterait les transferts d’information si le patient choisi de changer de praticien, ou s’il doit être pris en charge par un service d’urgence.
Un tel dossier ne pose pas de problème technique majeur, la gestion de bases de données existe, chaque jour tous les géants d’internet nous proposent des capacités de stockage plus importantes. La cryptologie nous garantie de mieux en mieux la confidentialité sous réserve d’utiliser des outils de plus en plus complexes.
En fait, cette évolution a déjà commencé. Depuis 2004, le principe du dossier médical partagé a été acté par la loi en France. Des centaines de millions d’euros ont été dépensés pour le mettre en place. Des dizaines de logiciels des professions médicales ont été mis à jour pour leur permettre d’alimenter ce dossier. La création des dossiers a commencé depuis 2011 sur un périmètre géographique limité (9 départements). Et pour l’instant la généralisation n’est prévue qu’en 2019 (après plusieurs reculs successifs déjà de cette date).
Une fois collectée, la généralisation de ce dossier médical permettra de faire des études épidémiologiques nouvelles, s’appuyant sur une volumétrie inédite que seules les Big Datas permettront de traiter. Là aussi le sujet progresse. IBM et Apple se sont associés pour faire collecte et traitement. Google s’est associé avec le Service de la Santé britannique.
Ensuite les espoirs mis dans l’intelligence artificielle marquent les esprits.
Demander à la machine de faire des diagnostics aux machines à partir de l’analyse de milliers de cas, optimiser les traitements en tenant compte de tous les traitements antérieurs, permettre aux patients de faire de l’automédication contrôlée, c’est à dire de pouvoir demander des traitements sur la base du diagnostic fait avec la machine. Aujourd’hui les grands du numérique travaillent tous sur ces hypothèses, le domaine de la santé apparaissant de plus en plus comme un secteur porteur.

La peur de la machine

Face à cela, les utilisateurs, patients et médecin s’inquiètent. La lenteur incroyable de la mise en place du Dossier Médical Partagé est sans doute le symptôme le plus frappant du refus de franchir le pas d’une médecine numérique. Il y a la peur du bug informatique lors du diagnostic. Il est difficile de faire comprendre que les machines se trompent moins souvent que les hommes. Ensuite ce dossier ne risque-t-il pas d’être mis entre les mains des employeurs, des assureurs, des banquiers ? Avec la possibilité d’atteinte à la vie privée, mais surtout d’une intrusion de ce dossier dans la vie économique (absence d’avancement pour les mal-portants, refus de prêt ou d’assurance, etc.). Coté médecin, le mélange des Big Datas et de l’Intelligence Artificielle permettra enfin d’évaluer leur compétence, non sur tel ou tel cas isolé, mais sur des séries de plus en plus longue. Il deviendra de plus en plus envisageable de distinguer les véritables Maîtres des Diafoirus (avec le risque d’une médecine normée, incapable de s’adapter aux cas particulier).
Enfin, comme souvent, le problème est moins la cible, que le chemin à parcourir pour y parvenir. La reprise de donnée apparaît comme la première tache. Pour que ces dossiers soient utiles y faudra bien qu’il soit rempli par les différents spécialistes, ce qui occasionne un travail fastidieux d’initialisation
Aucune de ces questions n’est mineure, aucune n’a une réponse simple.

Eliminer la file d’attente

Mais en même temps avons nous le choix ? Aujourd’hui la médecine se gère comme l’approvisionnement aux plus belles heures du communisme kolkhozien : par la file d’attente.
Il faut trois heures à quatre heures pour être soigné aux urgences de l’hôpital, quatre mois pour un ophtalmologue, six mois pour un cardiologue, huit mois pour un pneumologue, neufs mois pour un diabétologue. Se faire soigner demande de la patience. Des voix s’élèvent pour supprimer les numérus clausus, première cause de la pénurie de soin. Mais il est douteux que cela suffise à résoudre le problème. Au 1er janvier 2016, la France compte 66,6 millions d’habitants, dont 18,8% âgés d’au moins 65 ans représentent 18,8 % de la population, soit une progression de 3,7 points en vingt ans. En 2060, une personne sur trois aura plus de 60 ans. Sans le gain de productivité que permettra le numérique il paraît improbable que nous soyons capable de seulement maintenir la qualité des soins actuelle.
Et même, l’intelligence artificielle nous permettra peut-être de faire mieux.
Après la victoire de l’ordinateur d’IBM aux jeux d’échec, il n’y a plus eu de tournoi opposant un grands-maître à une machine. Par contre des tests ont été fait opposant des machines seules , des grands maîtres, et des joueurs moyens collaborant avec des machines. Ce sont ces derniers qui ont gagné. La collaboration homme/machine est la plus performante. Débarrassés de taches fastidieuses d’analyse des résultats, le médecin pourra se concentrer sur l’écoute du malade, le dialogue avec lui, le soutien dans les changements de mode de vie (régime, sport). Une autre médecine, où la compétence comptera moins que la capacité de dialogue.

Bibliographie

Insee : Tableaux de l’économie française (site internet de l’Insee- édition 2016)

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